Podatel:

[Jméno a příjmení]

[Ulice a číslo popisné]

[PSČ a obec]

Datum narození: [##.##.####]
Adresát:

[Oddělení či odbor]

[Název úřadu]

[Ulice a číslo popisné]

[PSČ a obec]

[Obec ##.##.###]

[Název petice]

Petice podle § 1 zákona č. 85/1990 Sb., o právu petičním.

Petiční výbor zastupuje [jméno, datum narození, bydliště]

Vážení,

my, níže podepsaní občané, prostřednictvím této petice žádáme, aby [text petice].

Petiční výbor ve složení:

[jméno, adresa bydliště]

[jméno, adresa bydliště]

[jméno, adresa bydliště]

Č.	Jméno	Příjmení	Bydliště	Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
6

Petice [název]

Petiční výbor zastupuje: [jméno, datum narození, bydliště]

[shrnutí obsahu petice]

Č.	Jméno	Příjmení	Bydliště	Podpis
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Součet podpisů: