Podatel:

[Jméno a příjmení]

[Ulice a číslo popisné]

[PSČ a obec]

Datum narození: [##.##.####]

Adresát:

[Oddělení či odbor]

[Název správního orgánu]

[Ulice a číslo popisné]

[PSČ a obec]

[Obec ##.##.###]

Podnět k zahájení řízení

Tímto podávám podnět ve smyslu § 42 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, aby [Název správního orgánu] v [Název obce] [Předmět].

[Odůvodnění]

Současně žádám, aby mi [název úřadu] v souladu s § 42 správního řádu do 30 dnů sdělil, zda bylo řízení zahájeno, a případně mě informoval o svém dalším postupu.

__________________________

[Jméno a příjmení]

Přílohy:

[Název přílohy]