Podatel:

[Jméno a příjmení]

[Ulice a číslo popisné]

[PSČ a obec]

Datum narození: [##.##.####]

Adresát:

[Oddělení či odbor]

[Název úřadu]

[Ulice a číslo popisné]

[PSČ a obec]

[Obec ##.##.###]

Žádost o poskytnutí informací o životním prostředí

Podatel tímto žádá, ve smyslu zákona č. 123/1998 Sb., o právu na informace o životním prostředí, ve znění pozdějších předpisů, [Název úřadu], o poskytnutí následujících informací:

[Přesně definujte, jaké informace/dokumenty požadujete]

Prosím o poskytnutí výše požadovaných informací elektronicky zasláním na adresu [E-mail]. Za poskytnutí informací předem děkuji.

__________________________

[Jméno a příjmení]